신 의료급여제 7월 시행 \"이렇게 달라진다\"
수급자 자격조회 필수...확인번호 없으면 급여지급 보류

7월 1일부터 신 의료급여제도가 본격 시행된다. 이에 따라 일선요양기관들의 진료 및 행정처리 절차에도 큰 변화가 요구되는 상황.

신 의료급여제도, 무엇이 달라지는 걸까? 주요내용들을 정리해보았다.

일단 내달 1일부터는 의료급여환자가 방문하면, 진료전 반드시 환자의 자격조회를 실시해야 한다. 자격조회는 새로 구축된 의료급여자격관리시스템을 이용해야 하며, 여기에 접속하기 위해서는 공인인증서가 반드시 필요하다.

자격조회를 하지 않아 진료확인번호를 받지 못한다면 해당 환자에 대한 진료비는 청구, 지급받을 수 없다.

< 사전준비>-자격관리시스템 설치, 공인인증서 발급 필수

의료기관에서는 일단 달라진 의료제도를 반영한 자격관리시스템을 설치해야 한다. 자격관리시스템은 현재 활동중인 150여개 SW업체에서 관련 의료기관에 배포 중인 상태. 거래하던 SW업체가 없는 기관에서는 공단 지사 등에 문의해 시스템을 새로 받아야 한다.

아울러 자격관리시스템 접속을 위한 공인인증서 또한 반드시 구비해야 한다.

의료급여자격관리시스템은 기존 홈페이지 방식(ID-PW방식)과 다르게 공인인증서 로그인 방식을 택하고 있기 때문. 프로그램에 접속하려면 공인인증서가 반드시 필요하다는 얘기다.

자격관리시스템 접속에 사용되는 인증서는 공인인증기관에서 발급한 \'범용 공인인증서\'와 공단에서 발급하고 있는 \'보건복지용(용도제한)용 공인인증서\' 2가지만 사용할 수 있다. 인터넷 뱅킹 등에 쓰던 금융거래용 인증서는 용도제한용으로 동 시스템 접속에는 사용할 수 없다.

따라서 기존에 범용인증서를 가지고 않은 기관들에서는 공단을 방문해 인증서를 발급받아야 한다. 공인인증서 발급기한은 내달 31일까지.

복지부는 자격관리시스템은 예정대로 7월 1일 오픈하되, 의료기관들의 준비기간이 촉박하다고 보고 7월 한달간은 홈페이지 방식과 자격관리시스템을 병용운영하기로 했다.

하지만, 유예기간이 끝나는 8월 1일부터는 오직 공인인증서 방식으로만 인증이 가능하기 때문에 이 기간전에 반드시 인증서를 구비해야 한다.

공단 공인인증서를 발급받으려면 요양기관 대표자 혹은 대표자의 위임을 받은 직원 등이 공단을 직접 방문, 신청해야 한다. 대표자 본인 방문시 신청서류는 본인 신분증, 인감도장, 사업자 등록증 등, 직원이 대리방문시에는 대리인의 신원확인 증표 및 대표자의 위임장 등이 더 필요하다.

TIP. 자격확인프로그램과 공인인증서를 구비했다면, 시범테스트를 통해 프로그램 정상작동 여부 등을 확인해 보는 것이 좋겠다. 환자 진료 중 프로그램에 오류가 난다면 낭패! 시연 중 프로그램에 오류가 발생했다면 해당 SW업체로 문의하면 된다.

< 환자 내원시 어떻게?>-1·2종, 입원·외래 불문 자격확인 필수

실제 의료급여환자 내원시에는 무엇을 어떻게 처리해야 할까?

의료급여환자가 진료를 받으러 왔다면 일단 자격관리시스템을 통해 공단에 수진자자격 및 진료확인을 요청, 최종적으로 진료확인번호를 부여받아야 한다.

급여비 청구를 위해서는 진료확인번호를 부여받아, 청구명세서에 반드시 기록해야 하기 때문. 진료확인번호가 미 기재된 경우에는 \'심사불능처리\'되어 진료비 지급이 보류된다.

요양기관에서 진료확인번호를 받기 위해서는 총 4차례의 송수신 절차가 필요하다.

일단 급여환자가 내원하면 의료기관에서는 진료전, 자격관리시스템에 접속해 환자의 주민등록번호, 의료기관번호 등을 공단측에 송신해야 한다. 그러면 공단서버에서 환자의 급여제한 여부, 선택병·의원여부, 건강생활유지비 잔액 등의 정보를 기관으로 보내게 된다.

의료기관에서는 이를 확인한 뒤 본격적인 진료를 시작, 진료가 끝나면 다시 환자의 상병명, 진료형태(입원, 외래), 입·내원일수, 투약일수, 건강생활유지비 청구 여부 등을 적어 자격관리시스템을 통해 공단에 정보를 송신해야 한다. 이때 건강생활유지비 사용여부는 환자의 의사에 따라 결정하면 된다.

마지막으로 공단에서 해당정보에 대한 승인이 떨어지면, 최종적으로 진료확인번호가 발급된다.

단 인터넷 접속이 되지 않거나 인터넷을 활용하지 않는 의료기관은 ARS 또는 공단 (1577-1000)을 이용해 자격확인과 진료승인번호를 부여받아야 한다.

TIP. 시스템 오류로 진료확인번호를 발급받을 수 없을 때 어떻게 해야 할까? 이 경우 시스템 자체적으로 임시진료확인번호가 발급된다. 추후 시스템 복구되면 공단측으로부터 다시 진료확인번호를 발급받아 청구하면 된다.

< 본인부담금 수납>-건강생활유지비 차감시 주단위 정산

의료급여제도의 변경에 따라 7월 1일부터는 1종 의료급여환자도 외래진료시 일부 본인부담금을 내야 한다.

본인부담금액은 △1차기관(의원) 1000원 △2차기관(병원·종합병원) 1500원 △3차기관(지정병원 25곳) 2000원 등. 아울러 CT 및 MRI 촬영시에는 급여비의 5%, 약국에서는 처방전당 500원의 본인부담금이 적용된다. 아울러 의료기관내에서 직접조제하는 경우에는 500원이 추가된다.

1 종 급여환자 본인부담금, 어떻게 받아야 할까? 일단 환자에게 건강생활유지비(정부지원금 월 1인 6000원) 잔액이 남아있다면, 정산시 여기서 해당 금액을 차감하면 된다.

차감한 건강생활유지비는 함께 정산돼 일주일에 한번씩 의료기관의 사업용 계좌로 입금된다.

단 건강생활유지비가 없거나 환자 본인이 직접납부를 원할 경우에는 요양기관에서 직접 본인부담금을 받아야 한다. 이 밖에 공단부담액 지급은 종전대로 시·도별 예탁금 범위내서 지급된다.

TIP.1 종 수급자 건강생활유지비 차감여부는 진료전 자격확인 후 미리 환자에게 직접 확인하는 것이 좋다. 수납방식을 미리 정해놓으면 진료후 본인부담금 납부시 불필요한 승강이를 줄일 수 있다.

< 기타 유의사항>-선택병·의원 환자 진료비 무료

1 종 의료급여환자라 하더라도 선택병·의원 적용대상자는 해당 의료기관에 한해 본인부담금이 면제된다.

선택병의원은 원칙적으로 환자 선택사항이나, 급여일수 초과자(희귀질환자 외 11개 고시질환자 상한일수 90일 초과, 기타질환 180일 초과)의 경우는 의무적으로 의원급 의료기관 1곳을 정해야 한다.

단 희귀난치성 질환자는 3차 의료기관, 등록장애인은 2차 의료기간에서 선택병·의원을 정할 수 있으며, 6개월 이상 치료가 필요한 복합질환자이거나 희귀난치성질환자인 경우에는 1차 또는 2차 중 한곳을 추가 선정할 수 있다.