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| 제목 | [펌] 건강보험 및 의료급여 제도 변경 안내 - 대한한의사협회 - | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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작성자 womma |
조회수 3,431 |
날짜 2007-07-04 |
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안녕하세요. 한의협 의료사업국 입니다
2007.7.1부터 시행되는 건강보험 및 의료급여 제도 변경에 대해 안내하오니 진료비 청구 업무에 참고하시기 바랍니다.
건강보험은 진료비 청구 단위가 기존 월별에서 일자별 청구로 전환됨에 따른 진료비명세서 작성 및 청구방법에 대해 안내하며, 의료급여는 1종 수급권자 본인부담제 도입, 건강생활유지비 지원, 장기 급여로 인해 연장일수 초과 수급권자 선택병의원제 도입, 급여일수 실시간 관리를 위한 자격관리시스템 도입 등 제도가 전폭 변경되어 아래와 같이 안내하오니참고하시기 바랍니다.
* 동 문건은 시도지부에도 시달되었으며, 한의신문에 게제될 예정입니다.
건강보험 및 의료급여 제도 변경(7.1시행) 관련 안내
1. 외래명세서 일자별 작성? 청구방법에 대한 안내
○ 외래명세서 일자별 작성, 청구는 요양급여비용 청구명세서를 일자별로 구분 작성하여 월단위 또는 주단위로 청구하는 것을 의미함.
○ 주단위로 청구시 ‘주’의 개념은 월요일부터 일요일까지의 진료분을 의미하며 다음주 월요일부터 청구 가능. 다만, 월의 말일과 초일이 모두 포함된 주의 요양급여비용은 월별로 구분 청구
○ 외래 방문일자별 청구 시 ‘청구단위구분’에 해당 구분자를 반드시 기재하여야 함.
- 진료월별로 주단위 또는 월단위 청구방법 중 한가지 방법을 선택하여 청구할 수 있으나, 동일월의 요양급여비용은 주단위 또는 월단위 청구방법 중 한가지 방법으로만 청구
- 월단위 청구 시 「0」을 기재하고, 주단위로 청구하는 경우에는 첫째주 1, 둘째주 2, 여섯째주는 6을 기재
- 주단위 청구시 여러 주(週)의 요양급여비용을 동시에 청구하더라도 심사청구서 및 명세서는 주단위로 각각 구분하여 청구
○ 차등수가 관련 청구 시
- 월단위로 청구할 경우 : 해당 월 각각의 명세서 건별로 진찰료를 차등 산정한 청구금액을 합하여 기재하며, 진료일수의 상근 근무자는 1개월 동안 의사별 실제 진료한 날수의 합을 기재
- 주단위로 청구할 경우 : 해당 주 각각의 명세서 건별로 진찰료를 차등 산정한 청구금액을 합하여 기재하며, 진료일수의 상근 근무자는 1주 동안 의사별 실제 진료한 날수의 합을 기재
○ 일자별 작성 시 진료내역을 보완.추가 청구방법
- 이미 월통합 작성으로 청구한 내역에 대하여 추가.보완청구가 발생한 경우 청구명세서는 일자별로 작성하고 청구단위 구분은 “0”으로 기재
- 일자별 작성으로 청구한 내역에 대하여 추가?보완 청구하고자 할 경우 기청구한 원청구 진료월의 청구단위구분을 동일하게 기재
* 일자별 작성기능에 대한 검사를 받은 인증 청구 S/W로 변경(version up) 필요
2. 의료급여제도 변경에 대한 안내
□ 주요개정내용
<의료급여법 시행령>
○ 의료기관 외래진료시 1종 수급권자도 소액 본인부담 적용
- 한의원 : 방문당 1,500원, 병원.종합병원 : 1,500원, 대학병원 : 2,000원, 약국 : 500원
* 의료급여 2종과 본인부담 동일화
* 단, 18세 미만, 임산부, 무연고자, 희귀난치성질환자 등은 제외
* 본인부담금 매 30일간 2만원 넘는 경우 초과금액의 50%, 5만원이 넘는 경우 초과금액의 전부 정부 지원
<의료급여법 시행규칙>
○ 중복투약으로 건강상 위해발생가능성 높은 수급권자 선택병의원제 도입
- 대상 : 희귀난치성질환, 만성질환, 정신질환 중 1개 질환으로 연간 진료일수 455일 초과자, 기타 질환으로 545일 초과자, 자발적 참여자 (의료급여 1, 2종 모두 해당)
- 의원급 의료기관(한의원, 치과의원 포함) 1곳 선택 가능
* 단, 의과의원 우선 선택한 경우 한의원 및 치과의원 1곳 추가 선택 가능 => 한의원 및 치과의원 추가 선택시에는 본인일부부담 적용(1,500원)
또한, 복합질환자로서 다른 의료기관 6개월 이상 치료시 1,2차 의료급여기관 1곳 추가 선택 가능
※ 참고-선택병의원 지정 환자들은 선택병의원 이외 의료기관 이용할 경우 진료비 전액이 본인부담이므로(급여 제한), 반드시 타과 진료시 진료의뢰서를 발급받아 가야만 본인일부부담 적용됨 (단, 한의원 및 치과의원은 진료의뢰서 발급 대신 환자가 추가 선택.) - 선택병의원 본인부담 면제(의과의원이 아닌 한의원 지정시 면제)
* 한번 선택하면 1년간 유지(단, 이사 등의 사유에는 1년 1회 변경가능)
○ 본인부담 적용하는 대신 1종 수급권자 건강생활유지비(1인당 월 6천원) 지급
<의료급여일수 실시간 관리를 위한 자격관리시스템 도입>
○ 취지 : 1종수급자 본인부담제, 선택병의원제 도입 등이 7월부터 시행됨에 따라 환자 진료일수 실시간 관리 및 의료기관, 지자체, 공단, 심평원간 정보상호 연계 등을 위한 시스템 구축
※ 지금까지 수급자의 의료이용 실태파악이 진료일 이후 3～4개월 소요되어 의료급여일수 연장승인제도가 형식화되고, 재정이 누수 되는 문제 해결
○ 의료기관과 건강보험공단간의 메시지 전송 Layout
※ 의료기관은 진료 받기 전에 M1 메시지(주민번호, 의료급여기관 기호) 송신(환자정보조회), 진료후 M3메시지(진료행태, 입내원일수, 투약일수, 주상병명등) 송신
※ 의료기관에서 건강생활유지비 납부 취소 등의 경우 주민번호, 진료확인번호 입력으로 처리
○ 구성도
○ 내원한 수급권자 진료 전에 의료기관에서 실시간으로 자격확인
- 의료급여기관 : 의료급여 적용?본인부담?선택병의원적용. 건강생활유지비 등 필요정보 확인
- 건보공단(시군구) : 실시간 자격관리로 상한일수 관리, 선택병의원 적용 적기 시행가능
○ 의료기관 협조사항
- 진료전「의료급여 자격관리시스템」을 통해 수급자 자격정보 확인
: 수급자의 주민등록번호를 입력하면 공단의 자격DB를 통해 본인부담대상 여부, 선택병의원 여부, 건강생활유지비 잔액 등을 제공
- 진료후「의료급여 자격관리시스템」을 통해 선택병의원제 도입에 따른 실시간 급여일수 관리를 위한 주상병분류기호, 투약일수 및 입(내)원일수 등(M3) 입력?전송
- 환자가 본인부담을 건강생활유지비로 납부하길 원할 경우 「의료급여 자격관리시스템」을 통해 건강생활유지비 차감
<의료급여 제도 변경 관련 명세서 서식 개정 및 작성요령>
○ 1종 수급권자 본인부담 적용, 선택병의원제 도입 관련 명세서 작성요령 개정
- 명세서상 “본인부담 구분코드”란 신설
* 선택병의원 지정에 따른 면제자, 예외대상, 의뢰된 자 등
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